Potem ko so interne nadzore zaradi afere ‘zamenjana identiteta’ že opravili v Trubarjevem domu, katerega varovanca sta bila zamenjana pacienta, kot v ZD Sevnica, ki je opravil prevoz obeh v SB Celje – tam napak naj ne bi ugotovili, je danes tudi SB Celje javnost seznanila z ugotovitvami njihovega internega strokovnega nadzora. Na novinarski konferenci so bili prisotni tudi zaposleni v bolnišnici.
Popoldne se sestaja tudi Svet zavoda Splošne bolnišnice Celje in odloča o ponujenem odstopu celotnega vodstva celjske bolnišnice. Predvidoma bodo člani sveta odstop potrdili.
Strokovni direktor mag. Franc Vindišar se je uvodoma v imenu vseh zaposlenih prizadetim, predvsem pa svojcem obeh pacientov, še enkrat opravičil. Kot je dejal, je dogodek močno zaznamoval vse zaposlene predvsem pa vse, ki so sodelovali pri obravnavi pacientov. Vse je dogodek močno pretresel, je dejal.
V nadaljevanju je še enkrat opisal kronologijo dogodkov, nakar je ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora v Splošni bolnišnici Celje predstavil prof. dr. Radko Komadina, ki je nadzor tudi vodil.
Nadzor je pokazal, da se je zamenjava zgodila v triažnem prostoru, potem ko sta bila v bolnišnico istočasno pripeljana oba pacienta. Posnetki nadzornih kamer kažejo, da se je usodna zamenjava zgodila ob sočasnem prevozu in vpisu pacientov v SB Celje. Ob prihodu bolnikov v celjsko bolnišnico, v spremstvu dveh zaposlenih v ZD Sevnica (zdravstveni tehnik in medicinska sestra), naj bi bili obe zdravstveni dokumentaciji odloženi skupaj pod vzglavje na postelji enega izmed pacientov. Eden izmed spremljevalcev v reševalnem vozilu je nato opravil vpis obeh pacientov hkrati. Pri tem pa je očitno prišlo do zamenjave dokumentacije, zato je bil ob vpisu prvega pacienta bolnišničnemu osebju predan bolnik z drugo identiteto, posledično je bil tudi drugi bolnik vpisan in oddan z napačno identiteto.
Oba bolnika sta bila v bolnišnico sprejeta zaradi akutnih okužb, za katere sta bila tudi ustrezno zdravljena. Kot je navedel dr. Komadina, je bilo v nadzoru ugotovljeno, da je bilo zaradi zamenjave identitet hkrati prekinjeno zdravljenje njunih sicer kroničnih bolezni. Nekajdnevne prekinitve tega zdravljenja pa niso pustile posledic. Pokojni pacient je umrl zaradi okužbe 37 ur po sprejemu, kljub ustrezni, po opravljenih mikrobioloških preiskavah predpisani antibiotični terapiji. Pri pacientu, ki se je z zdravljenja vrnil v dom starejših občanov, pa ni bilo ugotovljenih zapletov, ki bi bili posledica zamenjave identitete. Siceršnja odsotnost kroničnih bolezni (odstopanja momentalne zdravstvene slike in predpisanih zdravil/terapij glede na predano dokumentacijo) za katere sta bila prej zdravljenja, in se je zgodila zaradi zamenjave identitet, pa naj pri osebju ne bi povzročila zadostnega dvoma, da gre za zamenjavo identitet. Ob tem sta bila oba pacienta nezmožna komunikacije. Eden sicer že od prej, pri drugemu pa je takšno stanje verjetno povzročila huda okužba, kar je sicer pri starejših pogosto.
V bolnišnici so s svojci pacientov kontaktirali po telefonu. Za obisk je zaprosil eden izmed svojcev, ker pa so obiski v SB Celje organizirani v skladu s smernicami in protokoli njihovih epidemioloških služb, je svojec obisk odpovedal. Sin umrlega je ob prihodu v bolnišnico osebno podpisal odstop od obdukcije, prav tako je odklonil možnost, da se od svojca poslovi v žalni sobi Oddelka za patologijo in citologijo. Po podatkih bolnišnice se od svojca na patologiji želi posloviti okoli 35 % svojcev. Svojcu umrlega so nato izročili stvari, potrebno dokumentacijo pa na oddelek poslali preko interne pošte. V SB Celje so poudarili, da je bila komunikacija s svojci ustrezna.
Vindišar: Z odstopom bi morali počakati do zaključka preiskave
Danes na izredni seji zaseda tudi svet zavoda SB Celje, ki bo obravnaval odstopno izjavo vodstva bolnišnice (direktorja Aleksandra Svetelška, strokovnega direktorja Franca Vindišarja ter pomočnice direktorja za področje zdravstvene nege Darje Plank).
Kot je dejal strokovni direktor Vindišar, pričakuje, da bo svet odstop sprejel. Je pa dodal, da je vodstvo morda odstop ponudilo preuranjeno, in bi morali počakati na rezultate nadzora. Kot je povedal, je minister za zdravje bolnišnico obiskal 16 ur po dogodku. “Večinoma je bilo to v nočnem času, minister pa je takoj ob prihodu izrazil pričakovanje o odstopu celotnega vodstva. Sam se zavedam objektivne odgovornosti, čeprav je bil poziv po odstopu zelo nenavaden, zato smo podali odstopno izjavo,” je povedal in dodal, da bi sicer počakali na nadzor. Dodal je, da kljub vsemu pričakuje, da bo svet odstop danes potrdil.
Franc Vindišar je ob koncu tudi izrazil željo, da se napovedani zunanji strokovni nadzor čimprej izvede ter priznal, da je v celotni zadevi odpovedalo kar veliko varovalk, od odhoda pacientov v bolnišnico do kremacije enega izmed njiju.
Povzetek poročila strokovnega nadzora SB Celje:
Kronologija dogodkov zamenjave identitete obeh pacientov je naslednja:
- V sredo, 14. 9. 2022, smo ob 17.20 uri v bolnišnici prejeli klic iz DSO Loka pri Zidanem Mostu, da je bila s pacientom, ki so ga pripeljali z zdravljenja v bolnišnici, vrnjena napačna medicinska dokumentacija. Ta naj bi se nanašala na pokojnega pacienta, ki je bil v bolnišnico prav tako pripeljan iz tega DSO.
- Na osnovi te informacije je bil postavljen sum o zamenjavi identitete omenjenih pacientov. O izrednem dogodku je bilo obveščeno vodstvo bolnišnice, vzpostavljen stik z vodstvom DSO Loka pri Zidanem Mostu, preverjeni so bili postopki na našem Oddelku za patologijo in citologijo, pridobili smo informacijo iz Žal o kremaciji pokojnika, ki je bila opravljena 13. 9. 2022.
- Istega dne je bila ob 20.30 o dogodku obveščena policija.
- 9. 2022 zjutraj je strokovni direktor pri direktorju DSO Loka pri Zidanem mostu pridobil informacijo, da je več njihovih zaposlenih potrdilo identiteto osebe, ki je bila pripeljana iz bolnišnice, in da je prvotna informacija točna.
- Zjutraj je strokovni direktor poklical svojce obeh pacientov in jih povabil na razgovor v bolnišnico.
- Dogodek je nato prijavil kot nevarni opozorilni dogodek na MZ, pripravil prvo poročilo o dogodku in sprejel sklep o izrednem internem strokovnem nadzoru.
- Dopoldan je strokovni direktor opravil razgovor s svojci obeh pacientov, se jim iskreno opravičil, jim pojasnil začetne ugotovitve in jih seznanil z vsemi izvedenimi in še predvidenimi aktivnostmi. Ponudil jim je tudi psihološko pomoč.
Ugotovitve izrednega internega strokovnega nadzora
Komisija za izredni strokovni nadzor je preverila ustreznost postopkov zdravstvene obravnave obeh pacientov, ki sta bila 7. 9. 2022 pripeljana na obravnavo v Splošno bolnišnico Celje. Pri svojem delu se je osredotočila na dve vprašanji:
- Kateri so bili razlogi za zamenjani identiteti? Pregled videoposnetkov varnostnih kamer pred urgentnim centrom in v njem je pokazal, da dokumentacija posameznega pacienta ni bila ves čas s pacientom. Reševalno osebje iz ZD Sevnica je dokumentacijo obeh pacientov prenašalo skupaj, ločeno od pacientov. Pacienta sta bila triažirana eden za drugim. Ob triaži prvega pacienta je bila dokumentacija obeh pacientov v triažnem prostoru. Identifikacija prvega pacienta je bila narejena na podlagi informacije reševalnega osebja iz ZD Sevnica, ki je pacienta pripeljalo. V spremni dokumentaciji urgentnega centra je zabeleženo, da smiselnega kontakta ni bilo mogoče navezati ne z enim ne z drugim pacientom.Na podlagi pregleda varnostnih kamer je ugotovitev tega dela nadzora, da se je zamenjava zgodila ob predaji bolnikov med reševalcema iz reševalnega vozila v triažo urgentnega centra.
- Ali sta bila pacienta kljub zamenjani identiteti ustrezno zdravljena?Zaradi varovanja podatkov o zdravstvenem stanju pacientov, ki so posebej varovani osebni podatki, o diagnozah kroničnih bolezni obeh pacientov ne moremo javno govoriti. Komisija je preverila tako zdravstveno obravnavo kroničnih bolezni obeh pacientov kot tudi zdravljenje akutnih bolezni zaradi katerih sta bila napotena na zdravljenje v bolnišnico.Zaradi zamenjave identitete pri umrlem pacientu ni bilo zabeleženih kroničnih bolezni, katerih diagnoze so bile postavljene pred sprejemom v bolnišnico. Krvne preiskave so ustrezale njegovemu kliničnemu stanju. Umrl je 37 ur po sprejemu, kljub ustrezni, po opravljenih mikrobioloških preiskavah predpisani antibiotični terapiji. Prekinitev terapije njegovih kroničnih bolezni ni privedla do dokumentiranega zapleta.Tudi pri pacientu, ki se je z zdravljenja vrnil v dom starejših občanov, nismo ugotovili zapletov, ki bi bili posledica zamenjave identitete, kar si razlagamo z ustreznim kliničnim zdravljenjem pacienta.
B.S.
